▎谨凡未填写此意见调查表者，日后无法提供维修及服务。您的身分证号码将作为日后服务序号。

填写日期*：

※ 地址填写顺序范例：农村：xx省xx市xx区/县xx街道办事处xx村xx路xx号 / 城市：xx省xx市xx区/县xx (小区名字)xx栋xx楼xx号

▎使用状况调查表

1. 您以前有戴过助听器吗? 旧助听器配戴多久了？
有无一个月一年三年三年以上( 以前没戴过，则不用回答 )

2.请问您对于目前使用慈善天籁列车助听器时能否听到声音？ (需适当调节音量)
很清楚清楚尚可有待改善

3.请问您对于目前使用慈善天籁列车助听器时能否清楚听到他人说话的声音？ ( 需适当调节音量 )
很清楚清楚尚可有待改善，请说明

4.请问您对于目前使用慈善天籁列车助听器时能否帮助与人交谈？ (需适当调节音量)
很有帮助有帮助尚可没有帮助，请说明

5.请问您对于目前使用慈善天籁列车助听器时是否有助于学习？
很有帮助有帮助尚可没有帮助，请说明

6.若您是学生，请回复本问题。 请问当您在上课中使用慈善天籁列车助听器时，无论是否调节到静音功能，是否仍受到环境噪音干扰？
否是，请说明

7.请问您对于目前使用慈善天籁列车助听器时是否有先行阅读说明书及卫教手册？
是否

8.请问您对于目前使用慈善天籁列车助听器时耳道是否有太过紧迫感？*
否是，请说明

9.请问您对于目前使用慈善天籁列车助听器时是否有任何不适？*
否是，请说明

10. 请问您对于慈善天籁列车助听器的充电功能满意吗？
满意尚可有待改善